مشکلات مفصل فکی گیجگاهی و ارتباط آن با ارتودنسی- (1) مقدمه

مفصل فکی گیجگاهی یکی از منحصر به فردترین مفصل های موجود در بدن است. در این مقاله راجع به این مفصل و ارتباط مشکلات آن با ارتودنسی صحبت خواهد شد. ابتدا در مورد کارکرد مفصل سالم صحبت می کنیم و سپس در مورد مشکلات محتمل مطالبی خواهیم گفت و در نهایت در باره نقش ارتودنسی در درمان یا ایجاد مشکلات در این مفصل صحبت می کنیم.

معارفه [ارتباط ارتودنسی با کارکرد مفصل فکی گیجگاهی ]:

درمان ارتودنسی دو هدف اصلی دارد. اولین هدف، که اغلب از نظر بیمار مهمترین می باشد، بهبود زیبایی است. اگر چه زیبایی ممکن است هدف اولیه بیمار ( و والدین) باشد، مطمئنا مهمترین هدف نیست. هدف دوم، که رسیدن به عملکرد سالم در جویدن است، در واقع مهمترین هدف درمانی در ارتودنسی است.ایجاد یک سیستم جوندگی سالم و از نظر ارتوپدیک با ثبات، امکان یک عملکرد سالم را به (فک) بیمار می دهد که برای یک عمر ضروری خواهد بود. هیچ متخصص دیگری (غیر از ارتودنتیست) در دندانپزشکی به صورت روتین شرایط اکلزال  بیمار را به عنوان قسمتی از درمان دستکاری نمی کند. یک ارتودنتیست در موقعیت منحصر به فردی قراردارد که به واسطه آن می تواند در طی رسیدن به نتایج زیبایی، شرایط اکلزال را بهتر یا بدتر نماید. بنابراین برای ارتودنتیست ها ضروری است که آگاهی کافی از عملکرد سالم و نرمال جوندگی داشته باشند و بدانند که برای رسیدن به این نتیجه به چه اهدافی باید رسید. این اهداف را در همه بیماران باید محقق کرد: هم کسانی که مشکلات در سیتم جونده دارند و چه کسانی که ندارند!

در این فصل ابتدا اصول ثبات ارتوپدیک نرمال در سیستم جونده را بحث خواهیم کرد و اهداف درمانی تعریف خواهیم کرد که در رسیدن به سیستم جونده (و مفصل فکی گیجگاهی ) نرمال  کمک خواهند کرد. سپس، بررسی خواهیم کرد که چگونه ثبات ارتوپدیک می تواند مرتبط با مشکلات مفصل فکی گیجگاهی یا TMD باشد و نیز کی درمان ارتودنسی ممکن است علائم مشکل مفصل فکی گیجگاهی یا TMD را تحت تاثیر قرار دهد.  یک روش خلاصه جهت ثبت تاریخچه و معاینه ارزیابی مشکلات مفصل فکی گیجگاهی یا TMD ارایه خواهد شد تا علایم و نشانگان مهم قبل از درمان ارتودنسی تشخیص داده شوند. در نهایت، این فصل چند مورد توجهات بالینی ارایه کرد در ارتباط بامدیریت علایم TMD ای که در طی درمان ارتودنسی ممکن است ایجاد شوند.

مفهموم ثبات اتوپدیک (orthopedic stability):

برای سالها حرفه دندانپزشکی در مورد ارتباط بین اکلوژن (نحوه جفت شدن دندان ها) و مشکل مفصل فکی گیجگاهی مباحثه داشته است. ما اغلب در مورد الگوی تماس دقیق دندان ها تمرکز کرده ایم و شاید در مورد جنبه قابل ملاحظه تر ثبات ارتوپدیک توجه کافی نکرده ایم. اگر اکلوژن برای سیستم جونده مهم است، باید به این نسبت داده شود که:  الگوی تماس های اکلوزال دندان ها در ارتباط با ثبات ارتوپدیک کل سیستم جونده در چه شرایطی قرار دارد. به عبارت دیگر، درمانگر باید اصول ارتوپدیک سالم را بهتر درک کند تا بیشتر و کاملتر ارزش اکلوژن و نقش آن در عملکرد یا نقص سیستم جونده را قدر نهد.

در تعیین معیارهای موقعیت مطلوب ودارای ثبات ارتوپدیک برای موقعیت مفصل، ساختارهای آناتومیک مفصل فکی گیجگاهی (TMJ) باید به خوبی معاینه و بررسی شوند. مفصل فکی گیجگاهی ساخته شده است از کندیل که در حفره مفصلی قرار گرفته و دیسک مفصلی مابین ایندو قراردارد. دیسک مفصلی تشکیل شده از بافت همبندی متراکم و فیبروز عاری از اعصاب و عروق خونی. این ساختار دیسک کمک می کند تا بتواند تحمل نیرو های سنگین را بدون وارد شدن صدمه یا ایجاد درد داشته باشد. رسالت این دیسک جداکردن،حفاظت و تثبیت کندیل در حفره مندیبولار (مفصلی) در زمان حرکت های فک است. این دیسک مفصلی ثبات موقعیتی مفصل را تعیین نمی کند. همانند مفصل های دیگر،ثبات موقعیتی توسط عضلاتی که در اطراف مفصل کشیده شده اند و مانع جدا شدن سطوح مفصلی می شوند، تعیین می شود.نیرو های جهت دار این عضلات  موقعیت مطلوب و دارای ثبات ارتوپدیک را در مفصل تعیین می کند. این یک اصل پایه ای ارتوپدی است که در همه مفصل های متحرک رایج است. ممکن است بتوان گفت که هر مفصل متحرک یک موقعیت دارای ثبات عضلانی-اسکلتی (musculoskeletally stable position – MS position) است، یعنی، موقعیتی که با فعالیت عضلات اطراف آن تثبیت می شود. موقعیت MS  یاثبات ترین موقعیت ارتوپدی برای مفصل است که با مشاهده نیروهای جهت داری که توسط عضلات ثبات دهنده وارد می شوند، قابل تشخیص است.

عضلات درگیر در ثبات مفصل فکی گیجگاهی:

عمده ترین عضلاتی که مفصل فکی گیجگاهی را تثبیت می کنند “بالابرنده” ها هستند. جهت نیرو هایی که بر کندیل توسط عضلات تمپورالیس

عضلات موثر بر مفصل گیجگاهی فکی (شکل 1)

(گیجگاهی) اعمال میشود عمدتا به طرف بالا است. این عضلات الیافی با جهت گیری افقی هم دارند، اما از آنجا که این باید از پایه قوس زایگوما (گونه ای) عبور کنند، عمده الیاف اثر به صورت جهت مستقیم به بالا بر کندیل خواهند داشت(شکل 1). عضلات مستر و مدیال تریگوئید نیرو های در جهت بالا-جلو تامین می کنند تا کندیل را به سمت بالا و جلو در برابر سطح شیب خلفی برجستگی مفصلی(متعلق به استخوان گیجگاهی) بنشاند (شکل 1).این سه گروه عضله هستند که در درجه اول مسوول موقعیت و ثبات مفصل هستند. با این حال، عضلات لترال تریگوئید هم در ثبات ارتوپدی مفصل مشارکت می کنند: با تثبت کندیل در مقابل سطح شیب خلفی برجستگی مفصلی (شکل1).

در موقعیت پوسچورال(postural) کندیل ها توسط کشیدگی طبیعی (tonus) عضلات بالابرنده و الیاف تحتالی عضلات لترال ترگوئید تثبیت می شوند، بدون اینکه تحت تاثیر شرایط اکلزال باشند!  عضلات تمپورالیس کندیل ها را درجهت بالا در حفره مفصلی موقعیت می دهند. عضلات مستر و مدیال تریگوئید موقعیت بالا-جلو می دهند. کشیدگی طبیعی مدیال ترگوئید تحتانی کندیل را به جلو و به مقابل سطح شیب خلفی برجستگی مفصلی موقعیت می دهند.

بنابراین با ثبات ترین موقعیت ارتوپدیک مفصل آنگونه که توسط عضلات دیکته می شود به این شکل قابل توصیف است: وقتی کندیل ها در کاملترین موقعیت بالا-جلو در حفره مفصلی جای دارد و در روی سطح شیب خلفی برجستگی مفصلی آرام گرفته اند. این توصیف کامل نیست؛ مگر اینکه موقعیت دیسک های مفصلی نیز مدنظر باشد.رابطه مفصلی مطلوب وقتی به دست می آید که دیسک های مفصلی به طور مناسب بین کندیل و سطح فوسا جای گرفته باشند. بنابراین تعریف کامل باثبات ترین موقیعت ارتوپدیک مفصل فکی گیجگاهی  آن است که: کندیل ها در کاملترین حالت بالا-جلو در حفره مفصلی باشند + در برابر سطح شیب خلفی برجستگی های مفصلی آرام گرفته باشند + دیسک های مفصلی به شکل مناسی بین ایندو باشند. این باثبات ترین موقعیت عضلانی-اسکلتی ارتوپدیک مندیبل است:  most MusculoSkeletally Stable (MS) position